Intake Formulier

Intakeformulier persoonlijk reisadvies vaccins

Dit formulier wordt gebruikt om jou een persoonlijk gezondheidsadvies te geven voor jouw vakantieland. Je dient hiervoor nog wel een afspraak te maken. Je kunt hier jouw persoonlijke gegevens en informatie invullen en direct versturen. Ook ontvang je een kopie van de door jou ingevulde gegevens in jouw eigen e-mail.
Het ingevulde intakeformulier wordt uitsluitend naar het emailadres van de geselecteerde zorgverlener verstuurd. Uw intakeformulier wordt niet bewaard of op een andere wijze gebruikt.

Vul hieronder het intakeformulier in

Persoonsgegevens











Reisgegevens











Reden van de reis*



Verblijfsomstandigheden*




Ben je van plan binnen enkele jaren nogmaals naar een vlieg- en/of verre bestemming te reizen?*

Vaccinatiegegevens





Wat voor type (vakantie)reiziger ben je in het algemeen?*

Rustige vakantieganger
"Je houd van een rustige vakantie met jouw partner of gezin. Je gaat naar het strand of het zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, je haalt een ijsje op de boulevard en maakt misschien een wandelingetje naar de lokale markt, bezoekt een museum en gaat daarna lekker uit eten in het hotel of bij een van de sfeervolle lokale restaurants."
Sportieve vakantieganger
"Je houd ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. Je huurt er misschien een auto of scooter om de omgeving te leren kennen. Je gaat mee op een excursie, wandeltocht of safari, en je vind het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken."
Avontuurlijke vakantieganger
"Je houd van actie en avontuur. Denk bijvoorbeeld aan raften, snorkelen, diepzeeduiken, bergbeklimmen of mountainbiken. Je vind het spannend om eventueel een tatoeage of piercing te laten zetten en houdt ervan de lokale specialiteiten van het land te proeven in verschillende restaurants."
Zonder partner naar het buitenland
"Je ontmoet graag nieuwe mensen op vakantie en/of werkbezoek en het is mogelijk dat je seksueel contact hebt tijdens jouw trip."




Meerdere antwoorden zijn mogelijk.










































      
PROD JAN 2018 NL/TH/0016/15(1).

Check de risico’s per land

Bekijken

Maak een afspraak met een vaccinatiepunt bij Jou in de buurt